Etat de choc

L’état de choc est une urgence médicale absolue, c’est un trouble circulatoire aigu entraînant une insuffisance de perfusion tissulaire conduisant à l’anoxie cellulaire. L’état de choc constitue une urgence vitale nécessitant une reconnaissance rapide et un traitement symptomatique en urgence.

Conséquences d’un état de choc

L’insuffisance circulatoire aiguë entraîne des réactions de défense de l’organisme : Augmentation de la perméabilité capillaire, Anoxie cellulaire et dysfonction des organes. La réaction de l’organisme vise à maintenir la perfusion des organes nobles (coeur, cerveau) au dépend de l’air splanchnique, muscles et peau. Avec libération de substrats énergétiques tels le glucose et acides gras

Diagnostic d’un état de choc

Le diagnostic d’un état de choc est clinique, et se base sur trois groupes de symptômes :

1. Signes d’hypoperfusion périphérique : Baisse de la tension artérielle, tachycardie et oligurie.

2. Signes cutanés : peau pale, froide, moite, marbrures déclives. Asthénie, prostration, Soif et angoisse

3. Signes en rapport avec l’anoxie tissulaire : Cérébrale (confusion, agitation, trouble de la conscience)

4. Signes en rapport avec l’étiologie du choc : Frissons et fièvre dans le sepsis; Douleur thoracique dans l’embolie pulmonaire ou l’infarctus. Signes d’hémorragies

Causes et étiologies des états de choc

On reconnaît quarts grands types de chocs :

1. Choc cardiogénique : Il est dû à une défaillance myocardique, il est grave et de mauvais pronostic, il peut s’agir de cardiomyopathies avancées, troubles de rythmes sévère, infarctus du myocarde …

2. Choc hypovolémique : Par diminution de la volémie : Hémorragie : interne ou externeHémolyse : accident transfusionnel, choc endotoxinique, accès palustre pernicieux; Perte d’eau : déshydratation sévère, polyurie; Fuites plasmatiques : brûlures étendues, syndrome des loges.

3. Choc obstructif : Il est lié à la présence d’un obstacle à la circulation cardiovasculaire, les causes sont : Embolie pulmonaire, tamponnade péricardique, dissection aortique.

4. Choc distributif : C’est un choc hypovolémic relatif par redistribution de l’espace vasculaire : masse sanguine normale, mais il existe une vasodilatation importante. Il s’agit du choc anaphylactique, choc neurogénique (par atteinte du tronc cérébral) et choc septique.

Conduite a tenir en urgence devant un état de choc

Mettre le patient sur une position couchée sur le dos, tête surélevée, membres inférieurs surélevés, réchauffer le sujet avec un drap sec ou une couverture en aluminium. Si le patient est inconscient le mettre en position de sécurité (position latérale gauche)

Prendre une voie d’abord veineuse, perfuser le patient immédiatement si possible

Appeler le samu en précisant « état de choc », et faire une évaluation clinique : constantes hémodynamiques (tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire) signes de détresse respiratoire (tirage sus-claviculaire ou intercostal, battement des ailes du nez)

Une fois à l’hôpital :

Oxygénothérapie systématique, au masque, voir ventilation assistée après intubation trachéale si malade inconscient.

Médicaments : Les principales drogues de réanimation sont :

• Dobutamine : c’est le sympathomimétique de première intention du choc cardiogénique
• Dopamine : inotrope positif, vasoconstricteur périphérique
• Adrénaline : effet alpha et béta avec alpha prédominant, augmente le retour veineux
• Isoprénaline : effet B1 et B2, réservée au trouble de la conduction résistants à l’atropine en attendant l’entrainement électrosystolique

Le remplissage vasculaire :

• Prévoir toujours deux voies d’abord de gros calibre (16 ou 14 G), ne pas trops remplir un patient en état de choc hémorragique (objectif PAM de 80 mmHg) car l’hémodilution pourraient diminuer l’hémostase spontanée par dilution des facteurs de coagulation. Par contre, un patient en état de choc septique nécessite un remplissage abondant.
• Les cristalloïdes isotoniques sont efficaces, mais nécessite 2 à 4 fois plus de volume que les colloïdes. Les cristalloïdes hypotonique soins moins efficaces que les isotoniques et exposent au risque d’hyponatrémie.

Choc anaphylactique : geste à faire est d’administrer 50 à 100 µg d’adrénaline par voie intraveineuse, à répéter en fonction de la réponse hémodynamique (on parle de rinçures d’adrénaline), si nécessité d’un remplissage il sera fait par les cristalloïdes.

Chez la femme enceinte, il faut éviter l’utilisation des colloïdes à cause de la gravité des conséquences d’un choc anaphylactique pour le fœtus et la mère. Il est recommandé d’avoir recours aux cristalloïdes associés à un médicament sympathomimétique indirect type éphédrine ou phényléphydrine.