Fer sérique

Quand les globules rouges sont détruits, les cellules réticulo-endothéliales libèrent le fer de l’hémoglobine et le transmettent à une protéine, la transferrine (ou sidérophiline) qui se charge de le transporter vers les réserves (20 %) ou vers la moelle osseuse (80 %).

La sidérémie correspond au fer lié à la transferrine dans le plasma.

La transferrine n’est normalement saturée qu’au tiers de sa capacité. Le dosage, dans le même tube, du fer (par colorimétrie adaptée aux automates) et de la transferrine (par méthode immunologique) permet de calculer le coefficient de saturation de la transferrine (CST) (ou coefficient de saturation de la sidérophiline CSS). Un coefficient de saturation abaissé suggère une carence martiale, un coefficient élevé une surcharge martiale.

Précautions de prélèvement

Prélèvement sur tube sec. L’emploi d’aiguilles à usage unique en acier inoxydable rend inutiles les aiguilles en nickel jadis recommandées.

Prélever le matin, moment de la journée où la concentration du fer sérique est la plus élevée. Répéter les dosages car le fer sérique est soumis à des fluctuations d’un jour à l’autre. Éviter toute hémolyse.

Valeurs usuelles

Fer sérique

65 à 180 μg/dL ou 12 à 30 μmol/L.

Limites inférieures de la normale :

• 11 μmol/L chez la femme ;
• 12,5 μmol/L chez l’homme.

Chez le nouveau-né : 100 à 200 μg/dL ou 18 à 30 μmol/L, les valeurs de l’adulte n’étant atteinte qu’en 2 à 3 ans.

Facteurs de conversion :

• μg/100 mL ×0,179 = μmol/L ;
• μmol/L ×5,6 = μg/100 mL.

Transferrine

2 à 4 g/L chez l’enfant et l’adulte quel que soit le sexe.

Chez le nouveau-né : 1,3 à 2,7 g/L.

Capacité de fixation

Capacité totale de fixation de la transferrine (CTFT) = Capacité totale de saturation de la sidérophiline (CTSS) : 250 à 400 μg/dL ou 50 à 70 μmol/L.

Saturation

CST (ou CSS) : 0,30, soit :

• 0,20 à 0,40 chez l’homme ;
• 0,15 à 0,35 chez la femme.

Clinique

Hypersidérémies

Hémochromatoses

Dans les hémochromatoses primitives, le fer sérique est très élevé (plus de 40 μmol/L) et le CSS est supérieur à 50 %. L’hémochromatose primitive HFE1, forme la plus fréquemment rencontrée en France, est liée au portage homozygote d’une mutation du gène HFE, situé sur le chromosome 6, gène qui code pour une protéine (HFE) impliquée dans l’absorption intestinale du fer. Sa mutation provoque une augmentation inappropriée de celle-ci, d’où une surcharge martiale dans le foie, le cœur, le pancréas, l’hypophyse et les articulations.

La maladie se révèle vers 30 ans chez l’homme, à la ménopause chez la femme. À un stade avancé, elle est reconnue devant une hyperpigmentation cutanée, un gros foie (« cirrhose bronzée »), un diabète sucré et un hypogonadisme hypophysaire.

Non traitée, elle évolue vers la cirrhose avec son risque d’hépatocarcinome.

La ferritine est très augmentée au-delà de400 μg/L chez l’homme (N = 30 à 280þμg/L) et de 200 μg/L chez la femme (N = 20 à 120 μg/L). Le degré d’imprégnation hépatique par le fer est estimé par IRM.

La recherche d’une mutation homozygote sur le gène hFE, maintenant réalisée en pratique courante, affirme l’hémochromatose sans aucun autre examen complémentaire. La mutation la plus fréquente (85% des cas) est la mutation C282Y. Les mutations h63D ou S65C sont moins fréquentes.

Les sujets hétérozygotes composites, ayant un allèle C282Y et un allèle h63D ou S65C, développent généralement une surcharge en fer plus modérée.

Hépatites

Au cours des hépatopathies chroniques et, singulièrement, des cirrhoses alcooliques, il est fréquent d’observer une surcharge en fer du foie mais les autres organes ne sont pas infiltrés. Le fer sérique est modérément élevé. Le coefficient de saturation est normal (0,30).

Au cours des hépatites aiguës, une cytolyse importante (transaminases supérieures à 5 fois la normale), en libérant les réserves en fer du foie, provoque une hypersidérémie surtout lorsque s’y associe un alcoolisme.

Anémies

Dans les dysérythropoïèses, le défaut d’utilisation du fer dans la moelle osseuse entraîne son accumulation dans le sang.

Thalassémies

L’hypersidérémie est constante dans la β-thalassémie majeure homozygote, révélée des les premiers mois de la vie par une anémie avec hépato splenomégalie, une hémoglobine F très augmentée à l’électrophorèse de l’hémoglobine alors que l’hémoglobine A est absente. L’hémochromatose est un risque évolutif majeur que tente de prévenir le traitement.

Anémies sidéroblastiques

Ces anémies sont dues à une perturbation au sein de l’érythroblaste du cycle du fer qui s’accumule dans les mitochondries. Le fer sérique, insuffisamment utilisé, est élevé. Le coefficient de saturation est élevé ou très élevé. Le myélogramme montre la présence de 10 à 15 % de sidéroblastes en couronne, qui traduit l’accumulation de ferritine dans les mitochondries.

Il est d’exceptionnelles anémies sidéroblastiques constitutionnelles de transmission récessive liée au sexe. Certaines anémies sidéroblastiques sont secondaires à un traitement antituberculeux, un saturnisme. La plupart sont des anémies sidéroblastiques idiopathiques (ASIA) se voyant chez les sujets âgés des deux sexes. L’anémie est macrocytaire avec parfois leucopénie ou thrombopénie. Il y a plus de 10 % de sidéroblastes dans la moelle. Le risque essentiel est l’hémochromatose secondaire qui se développe spontanément et qui est aggravée par les transfusions.

Hyposidérémies

L’hyposidérémie, définie par une concentration du fer sérique inférieure à 10 μmol/L (souvent 3 à 4), a deux causes : les carences martiales et les états inflammatoires.

Carences martiales

Les carences en fer sont responsables d’anémies hypochromes (TCMH < 27þpg), microcytaires (VGM < 80þfL), arégénératives oupeu régénératives (réticulocytes < 150 G/L).

Le fer sérique est très bas (<þ4þμmol/L) avec une CTF augmentée. Le coefficient de saturation (CSS) est donc bas ou effondré < 0,10.

Ces carences sont dues dans plus de 90 % des cas à des hémorragies distillantes occultes ou méconnues (gynécologiques chez la femme, digestives chez l’homme et la femme ménopausée) que toute anémie hypochrome microcytaire doit faire rechercher.

Les carences d’apport, d’absorption (gastrectomies larges), les carences relatives par augmentation des besoins (grossesses répétées, allaitement, prématurité) sont bien plus rares.

Anémies inflammatoires

L’inflammation (rhumatismes inflammatoires, cancers, connectivites, lymphomes, maladies infectieuses chroniques, etc.) s’accompagne d’un détournement du fer par les macrophages de la moelle, de la rate et du foie de sorte que le fer ne va plus à l’érythropoïèse. Il en résulte une anémie modérée, normocytaire, arégénérative, normochrome (du moins au début) et un fer sérique abaissé. La capacité totale de fixation est diminuée de sorte que le coefficient de saturation reste normal permettant de faire la différence avec une carence martiale. Le diagnostic est confirmé par l’existence de signes biologiques de l’inflammation.

Réparations d’anémies

Les anémies régénératives, hémolytiques ou post-hémorragiques, sont souvent responsables d’hyposidérémies transitoires qui traduisent une hyperactivité médullaire réactionnelle, surconsommatrice de fer, suivant l’hémolyse ou l’hémorragie. Un mécanisme analogue explique les sidéropénies de certaines polyglobulies.