Grosse bourse, que dois-je faire ?

Chacune des deux bourses est entourée d’une bourse appelée scrotum, qui contient les organes génitaux masculins représentés de chaque côté par le testicule. Le testicule à comme fonction la fabrication des spermatozoïdes et la sécrétion de la testostérone. Au sommet du testicule commence l’épididyme qui se prolonge par le canal déférent par lequel transitent les spermatozoïdes. Le cordon spermatique qui suspend le testicule à partir de l’aine comprend le canal déférent et les vaisseaux spermatiques qui irriguent le testicule.

Estimer le degré d’urgence

La survenue d’une grosse bourse chez l’enfant, l’adolescent ou chez l’homme adulte peut revêtir un caractère urgent si :

• La grosse bourse survient brutalement
• Qu’elle augmente de volume rapidement
• Qu’elle est douloureuse
• Qu’il existe une fièvre associée
• Qu’elle est liée à un traumatisme

Ceci constitue un tableau de grosse bourse aiguë, nécessitant de consulter rapidement un médecin ou un centre d’urgence pour éliminer une urgence chirurgicale.

Les grosses bourses aiguës relèvent d’une prise en charge urgente dans un délai rapide ce sont :

• La torsion du testicule
• L’épididymite aiguë
• Le traumatisme du testicule

La grosse bourse chronique, d’installation progressive et souvent indolore est moins urgente, mais nécessite également l’avis d’un médecin ; dans la majorité des cas l’examen clinique par le médecin suffit pour apporter le diagnostic. Mais des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer la pathologie suspectée.

Torsion du testicule

La torsion du testicule est en fait une torsion du cordon spermatique. Cette torsion est une urgence qui met en jeu le pronostic vital du testicule ; elle peut survenir à tout âge et même chez le sujet âgé ; mais il existe deux pics de fréquence :

• 0 à 1 an
• 12 à 18 ans (période pubertaire)

La torsion du testicule se présente sous forme d’une grosse bourse aiguë et douloureuse, d’apparition le plus souvent spontanée, rarement à l’occasion d’un traumatisme ou d’un sport, elle peut même survenir au cours du sommeil réveillant alors le patient.

La douleur ressentie est brutale, d’un seul côté, pratiquement instantanée, intense et empêche la marche normale, elle irradie et peut être ressentie parfois jusqu’à l’aine.

Des nausées et des vomissements peuvent être présents. La fièvre peut apparaitre plus tardivement de plusieurs heures quand il existe un retard de diagnostic et de traitement.

La bourse, du côté de la torsion, est le plus souvent augmentée de volume, parfois rouge, avec un testicule ascensionné à l’horizontale. L’intensité de la douleur rend difficile la palpation du testicule par le médecin.

Chez l’adolescent ou l’adulte jeune, le médecin doit considérer que toute douleur aiguë d’une bourse est une torsion testiculaire jusqu’à preuve chirurgicale du contraire, aucun examen complémentaire (et l’échographie testiculaire en particulier) ne peut éliminer formellement le diagnostic de torsion et ne doit retarder l’exploration chirurgicale car au-delà de 6 heures de temps après la survenue de la torsion il y’a un risque de destruction irréversible du testicule par interruption de la circulation sanguine.

Le délai entre le début de la torsion et l’intervention chirurgicale est capital pour réaliser la détorsion et la fixation du testicule et permettre ainsi de garantir sa vitalité et sa fonction.

Parfois la douleur est moins intense et ressentie à la partie supérieure du testicule correspond à une torsion d’une annexe testiculaire qui est un petit corpuscule situé entre le testicule et l’épididyme, un avis spécialisé est nécessaire car le diagnostic est difficile. Il s’agit de la torsion de l’hydatide sessile.

Épididymite aiguë

L’épididymite aiguë est un tableau infectieux de l’épididyme, il s’agit d’une grosse bourse douloureuse qui survient rapidement mais d’emblée avec de la fièvre, le début est rapide en quelque heures mais pas brutalement.

Le patient ressent la douleur d’une bourse unilatérale irradiant le long du cordon spermatique jusqu’à l’aine, il s’y associe des signes d’infection plus ou moins sévère avec fièvre et frissons. Des brulures urinaires sont souvent présentes.

Le médecin effectue un examen complet des bourses et de la prostate (toucher rectal), un examen échographique des bourses est utile si l’examen clinique est difficile ou douteux.

Après avoir éliminé d’autres diagnostics possibles dont la torsion du cordon spermatique et après avoir demandé un examen bactériologique des urines et selon le cas un prélèvement urétral (si écoulement) ; le médecin débute un traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats des examens bactériologiques. Et l’adapte secondairement si nécessaire aux résultats des cultures des germes urinaires ; ce traitement est différents selon qu’il s’agit d’une infection sexuelle transmissible du sujet jeune, tel infection à chlamydia ou gonocoque, ou d’une infection du sujet âgé essentiellement à entérobactérie.

Traumatisme des bourses

Le traumatisme des bourses est facilement diagnostiqué quand le choc est direct et suffisamment important pour entrainer une grosse bourse douloureuse, se traduisant par une ecchymose ou un hématome de la bourse. L’échographie peut, dans certains cas, identifiée une fracture testiculaire ou une désinsertion de l’épididyme qui nécessitent alors une intervention chirurgicale.

Grosses bourses chroniques

Les grosses bourses chroniques, d’installation plus ou moins rapide et rarement douloureuses sont dominées en fréquence par :

• L’hydrocèle vaginale
• Le kyste de l’épididyme
• La varicocèle spermatique
• Le cancer du testicule

Le cancer du testicule

Le cancer du testicule est souvent découvert fortuitement à l’autopalpation sous forme d’une grosse bourse non douloureuse ou d’un nodule testiculaire. Plus rarement lors d’une douleur aiguë de la bourse ou d’un bilan d’infertilité.

Ce cancer atteint l’homme jeune entre 20 et 35 ans, la notion de « testicules non descendus » dans l’enfance représente le principal facteur de risque et justifie une surveillance régulière.

Pour le médecin, toute masse du testicule chez un sujet jeune doit faire suspecter une tumeur testiculaire.

Le bilan initial recommandé par l’association française d’urologie comprend :

• Échographie des bourses
• Dosage sanguin des marqueurs : alpha-foetoprotéine, hCG totale, LDH.
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Une conservation du sperme est réalisée avant de procéder à l’ablation du testicule.

L’ablation du testicule ou orchidectomie est le premier geste thérapeutique et doit être faite le plus rapidement possible. Elle consiste à une incision au niveau de l’aine, ablation du testicule, de l’épididyme et du cordon spermatique. Une mise en place d’une prothèse testiculaire est facultative.

L’examen anatomo-pathologique du testicule enlevé précisera le type du cancer du testicule : séminome testiculaire ou tumeur germinale non séminomateuse (TGNS).

La prise en charge secondaire dépend du type de cancer et des résultats du bilan complémentaire.

Hydrocèle vaginale de l’adulte

L’hydrocèle vaginale de l’adulte entraine une grosse bourse secondaire à l’augmentation progressive d’une collection liquidienne dans la cavité vaginale qui entoure le testicule. Par son volume elle peut entrainer une gêne locale voir même un effacement du pénis.

L’échographie confirme le diagnostic d’hydrocèle et vérifie l’intégrité du testicule noyé dans l’épanchement liquidien.

L’intervention, si elle est indiquée, consiste à plicature ou retiré partiellement l’enveloppe qui entoure le testicule. La ponction du testicule n’est pas recommandée car elle peut être dangereuse et suivie de récidives.

Kyste de l’épididyme

Le kyste de l’épididyme est une pathologie bénigne développée au dépend de l’origine de l’épididyme. Il s’agit d’une tuméfaction arrondie parfois sensible située au-dessus du testicule ; une échographie confirme la nature liquidienne si nécessaire.

Il peut s’agir moins fréquemment d’un kyste du cordon spermatique, la majorité de ces kystes ne nécessite pas un traitement particulier sauf gène locale ou volume important.

Varicocèle spermatique

La varicocèle spermatique est située à gauche dans la très grande majorité des cas, et s’explique par le reflux de la veine spermatique le long de du cordon spermatique jusque dans la bourse.

Elle ne donne de grosse bourse que dans la varicocèle de grade 3 visible et palpable et peut ainsi entrainer une sensation de pesanteur, avec un gène à l’effort ou en position debout prolongée.

Elle se présente comme une masse molle faite de veines dilatées en pelletons comme des varices et elle apparait en arrière du testicule et le long du cordon spermatique. Le traitement par chirurgie ou par radiologie (embolisation de la veine) est discuté quand la varicocèle est symptomatique, qu’elle suscite une gêne esthétique ou qu’elle entraine une infertilité. L’abstention et la surveillance sont préconisées pour une varicocèle non gênant et sans symptômes.

Conclusion

Les messages à retenir sont :

• Toute douleur testiculaire du sujet jeune est considérée comme une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire, un avis chirurgical est urgent.
• L’épididymite aiguë est une infection génitale qui nécessite un traitement antibiotique le plus rapidement possible.
• Toute douleur d’une bourse de survenue brutale ou en quelques heures nécessite un avis médical en urgence.
• Toute masse du testicule est suspecte de tumeur et nécessite un bilan biologique et radiologique recommandé.
• L’hydrocèle, le kyste de l’épididyme et la varicocèle ne nécessite un traitement chirurgicale seulement si la bourse est trop volumineuse ou une gêne locale est ressentie.