Hémorragies digestives hautes

Les hémorragies digestives hautes sont en nette augmentation de fréquence, en France, leur incidence est de 200 cas pour 100 000 habitants, soit 65 000 cas par an. Les hémorragies digestives hautes nécessitent une hospitalisation dans 80 % des cas et représentent une mortalité de 14% avec 8 000 décès annuels. L’hémorragie digestive haute est le rejet par la bouche de sang provenant d’une zone du tube digestif en  amont de l’angle de Treitz. Et se manifeste cliniquement par une hématémèse, parfois par un méléna.

Mécanisme du saignement et conséquences

Il s’agit d’une effraction d’un vaisseau : saignement artériel chez un malade atteint d’ulcère gastrique ou duodénal, ou bien saignement veineux par rupture de varices, plus rarement saignement en nappe de la muqueuse gastrique dans le cadre de gastrite hémorragique.

Les conséquences essentielles de l’hémorragie digestive sont l’anémie et l’hypovolémie.

 Comment faire le diagnostic d’une hémorragie digestive haute ?

Le diagnostic est évident si l’hémorragie digestive est extériorisée, mais parfois, l’hémorragie digestive ne s’extériorise pas par voie haute et c’est l’anémie chronique qui va faire suspecter le diagnostic, dans ce cas, le médecin procédera à la mise en place d’une sonde gastrique permettant de rechercher la présence de sang dans l’estomac.

Dans le premier cas, en cas d’hémorragie digestive extériorisée, le rejet de sang par la bouche est responsable d’hématémèse et parfois de mélèna.

Une fois le diagnostic de l’hémorragie digestive haute est posé, le médecin va rechercher par l’examen clinique les conséquences de cette hémorragie sur l’état hémodynamique: prise du pouls, de la pression artérielle et recherche de signes périphériques de choc.

Une fois les mesures de réanimation faites, et après avoir stabilisé l’état hémodynamique, une fibroscopie doit être proposée, elle permettra de rechercher l’origine du saignement, et dans certains cas de faire un geste d’hémostase afin d’arrêter le saignement.

Causes et traitements des hémorragies digestives hautes

Ulcère gastroduodénal

L’ulcère gastroduodénal représente la première cause de l’hémorragie digestive haute, il est retrouvé dans 36% des cas, que ce soit un ulcère gastrique ou un ulcère duodénal.

Le saignement d’un ulcère gastroduodénal est la complication la plus fréquente des ulcères, cette hémorragie s’arrête spontanément dans 80% des cas.

Les hémorragies de l’ulcère gastroduodénal sont souvent déclenchées par la prise d’un anti-inflammatoire ou de l’aspirine.

La fibroscopie permet de voir l’ulcère, de confirmer l’origine du saignement, et de préciser le caractère actif du saignement ou bien les signes d’un saignement récent (classification de Forest).

Classification de Forest

Stade 1 : saignement actif

a1. Hémorragie en jet

a2. Suintement diffus

Stade 2 : signes indirects d’hémorragie récente

B1. Vaisseaux visibles ne saignant plus

B2. Caillots adhérents

B3. Taches pigmentées au fond du cratère

Certaines conditions sont prédicatrices d’une récidive du saignement d’un ulcère gastroduodénal :

• Un diamètre supérieur à 2 cm
• Ulcère situé sur la face postérieure du bulbe ou partie supérieure de l’estomac
• Age supérieur à 65 ans
• Nécessité de plus de cinq (5) culots globulaires

Traitement du saignement d’un ulcère gastroduodénal

• L’hémostase par endoscopie peut être faite en cas d’hémorragie active ou signe de saignement récent : injection de produit sclérosant ou vasoconstricteur (adrénaline), sonde thermique ou laser, pose de clips hémostatiques.
• L’adrénaline à injecter dans le cadre de l’urgence doit être diluée au 1/10 000.
• Elever le Ph de l’estomac (l’acidité gène l’hémostase primaire) : inhibiteurs de la pompe à proton en intraveineux (oméprazole, mopral*) à la dose de 40mg/j
• Eradication de l’Helicobacter pylori.

Hémorragie par rupture de varices œsophagiennes

La rupture de varices œsophagiennes constitue la deuxième cause d’hémorragie digestive haute, le siège de saignement le plus fréquent de ces varices est au tiers inférieur de l’œsophage ou bien la grosse tubérosité.

La gravité de ces hémorragies réside dans la maladie hépatique associée souvent à un stade avancé.

Le traitement est avant tout par les vasopresseurs : la terlipressine est efficace, l’alternative est la somatostatine mieux tolérée que la terlipressine.

L’endoscopie permet d’effectuer un geste hémostatique sur les varices : la sclérose endoscopique, la ligature élastique ou l’injection de colle biologique.

La pose d’une sonde de blakemore est une alternative dans le cas où toutes les mesures sus-citées ont échoué, voir la réalisation d’un shunt intrahépatique par voie transjugulaire.

Une fois l’épisode aigu maîtrisé, la prévention de l’hémorragie repose sur les bétabloquants non cardiosélectifs (propanolol – avlocardyl) avec comme objectif une fréquence cardiaque supérieure à 55 bpm

Gastrite érosive hémorragique

La gastrite érosive représente la troisième cause la plus fréquente de l’hémorragie digestive haute, cette hémorragie est favorisée par l’utilisation d’anti-inflammatoires ou d’aspirine.

Le traitement repose sur l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons.

Syndrome de Mallory Weiss

Le syndrome de Mallory Weiss est une dilacération longitudinale de la jonction œsogastrique à l’occasion d’efforts de vomissements, il peut être responsable d’une hémorragie abondante.

L’évolution se fait dans la plus part du temps vers la guérison spontanée sans séquelles, parfois, un geste local d’hémostase par endoscopie est nécessaire.

Ulcération du collet d’une volumineuse hernie hiatale

Les ulcérations du collet d’une hernie hiatale peuvent être à l’origine d’une hémorragie digestive haute, et à la longue provoquent une anémie microcytaire.

Ectasies vasculaires antrales

Les ectasies vasculaires antrales entrent dans le cadre de gastrite d’hypertension portale, secondaire à une cirrhose, parfois associée à des maladies du système notamment la sclérodermie. Ils sont rarement responsables d’hémorragie digestive (1% des causes).

Le traitement repose sur la coagulation des ectasies vasculaires à l’aide du plasma argon.

Tumeurs

Les tumeurs que ce soit malignes ou bénignes sont responsables d’hémorragies digestives dans 5% des cas, les plus fréquentes sont l’adénocarcinome de l’estomac, le lymphome ou tumeur stromale.

Conclusion

Les hémorragies digestives hautes sont des urgences médicales où la mortalité est importante malgré les progrès de l’endoscopie qui reste un examen diagnostic et thérapeutique clé et permet si elle est réalisée précocement d’éviter la chirurgie d’hémostase.