La plupart des enfants atteints de maux de gorge n’ont pas besoin d’amygdalectomie, mais celle ci peut être bénéfique aux enfants souffrant d’énurésie.
Selon de nouvelles directives cliniques sur l’amygdalectomie chez l’enfant, la plupart des enfants qui ont des infections répétées de la gorge n’ont probablement pas besoin de chirurgie pour enlever leurs amygdales et auraient de meilleurs résultats à long terme grâce à un suivi attentif.
Cependant, les nouvelles recommandations suggèrent également, que l’ablation des amygdales ou amygdalectomie, peut améliorer les problèmes liés à un mauvais sommeil, y compris l’énurésie, une croissance lente, un comportement hyperactif et un mauvais rendement scolaire.
En fait, les troubles respiratoires du sommeil – un ensemble de situations allant du ronflement à l’apnée obstructive du sommeil – est maintenant la raison la plus fréquente de l’ablation des amygdales chez les enfants de moins de 15ans.
« Nous avions tendance à penser que le fait de bien dormir ou non n’avait pas tant d’importance que ça, et nous savons maintenant que ce n’est pas le cas », affirme Amélie F. Drake, chef de la division ORL pédiatrique à l’École de médecine de l’université de Caroline du Nord à Chapel Hill.
Plus d’un demi million d’amygdalectomies sont effectuées chaque année sur des enfants aux États-Unis, ce qui en fait la deuxième intervention la plus fréquente dans ce groupe d’âge, juste derrière la pose de tubes dans les oreilles pour soulager les infections récurrentes de l’oreille.
Malgré le fait que c’est un des piliers de la médecine américaine, les experts ont longtemps eu des opinions divergentes quant à l’utilité des amygdalectomies selon les indications.
Les nouvelles directives, publiées lundi par l’American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, sont la première série de recommandations officielles sur l’amygdalectomie publié aux États-Unis. Ces directives visent à donner aux médecins et aux parents de plus amples renseignements sur le moment où l’amygdalectomie peut être justifiée, et pour aider à minimiser les risques et la douleur de cette procédure chez les jeunes patients.
« Je pense qu’elles sont très complètes », explique Drake, qui a examiné les nouvelles recommandations, mais n’a pas participé à leur rédaction. « C’est un domaine où des améliorations et des remaniements peuvent avoir un impact énorme. C’est la médecine à sa base. »
Nouveaux critères pour l’amygdalectomie
Ces recommandations mettent à jour un ensemble d’indications cliniques pour l’ amygdalectomie publiés en 2000 par l’American Academy of Otolaryngology, qui suggéraient que les médecins pourraient envisager l’ablation des amygdales si un enfant avait au moins trois cas d’amygdalites en une année.
Les nouvelle recommandations, disent que les enfants devraient avoir au moins sept épisodes d’infection de la gorge, telles que l’amygdalite ou l’angine streptococcique au cours de la même année, ou au moins cinq épisodes par an pendant deux ans, ou trois épisodes par an pendant trois ans, avant qu’ils ne soient des candidats pour la chirurgie, et que ces infections doivent être documentée par un médecin, plutôt que rapportés par les parents.
L’idée, selon les experts, était de réserver la chirurgie pour les cas les plus gravement touchés, parce que la chirurgie peut, dans de rares cas, donner des complications graves, y compris les infections et les hémorragies graves.
»Les enfants qui n’ont pas beaucoup d’épisodes n’en tirent vraiment pas un grand avantage », explique Jack L. Paradise, professeur émérite de pédiatrie à l’Université de Pittsburgh.
« Dans l’ensemble, il n’y a pas beaucoup d’enfants qui satisfont à ces critères rigoureux », ajoute Paradise.
De plus, Paradise et d’autres experts soulignent que même les enfants qui satisfont aux directives ne devraient pas systématiquement avoir le feu vert pour la chirurgie.
»Je ne suis pas sûr, si j’avais un enfant qui remplit tous les critères, que je le soumettrait automatiquement aux conséquence de la chirurgie », affirme Paradise « La phase post-opératoire est très douloureuse. »
Changements d’attitude vis à vis des amygdalectomies
Les amygdales sont des morceaux de tissus en forme de cône incluses dans la gorge. On pense qu’ils jouent un rôle dans la réaction de l’organisme aux infections, les experts ne savent pas exactement comment.
Mais au début du 20e siècle, les amygdales ont été blâmés comme le « foyer d’infection » dans le corps, et les médecins ont commencé les ablations considérés comme un moyen de promouvoir une bonne santé.
A titre d’exemple, l’opération est devenue si courante que des classes entière de jeunes enfants ont subi des amygdalectomies.
Mais dans les années 1970, de nombreux experts se sont interrogés sur l’utilité et l’efficacité de cette opération qui soumet les enfants à une opération douloureuse qui pourrait avoir des complications rares mais graves.
Dans le même temps, les médecins ont commencé à devenir plus conscients de la myriade de problèmes liés aux troubles respiratoires du sommeil chez les enfants, un spectre de pathologies qui peuvent aller du ronflement à l’apnée obstructive du sommeil.
Et les amygdalectomies ont commencé à être vues comme une façon d’ouvrir les voies respiratoires et améliorer le sommeil.
Les recherchent suggèrent que, comme le sommeil s’améliore, le comportement, la croissance, le rendement scolaire et même l’énurésie s’améliorent aussi.
»J’ai vu des enfants comme ça », dit Drake. «Les enfants sont tellement fatigués que leur cerveau ne peut pas entendre le signal de leur vessie qui leur dit qu’il est temps d’aller uriner. Vous enlevez les amygdales et le problème est résolu. »
Cet avantage, reconnaît Drake, est encore controversé.
En fait, une étude publiée en Décembre dans le Journal of Urology qui a suivi un groupe de plus de 300 enfants – 257 amygdalectomies qui étaient en cours et 69 autres qui avaient des chirurgies pour d’autres raisons – n’ont trouvé aucune différence dans les taux d’énurésie avant ou après la chirurgie dans les deux groupes.
Pourtant, les médecins disent que l’idée n’est pas du tout exagérée.
« ne pas avoir d’énurésie nécessite un niveau de contrôle neurologique qui est bouleversé par un tas de choses différentes » explique Paradise. « Je suis assez disposé à croire que tout ce qui bouleverse l’équilibre d’un enfant pourrait avoir un effet sur cette question, y compris les troubles du sommeil. »
Amélioration des soins pour les enfants ayant une intervention chirurgicale
Plusieurs des nouvelles directives suggèrent des moyens permettant aux médecins et aux parents d’améliorer les soins donnés aux enfants ayant des amygdalectomies.
L’une des recommandations les plus fortes est contre l’utilisation d’antibiotiques juste avant ou juste après la chirurgie.
« Ils sont généralement donnés, et il n’y a aucune preuve que les antibiotiques offrent un avantage », explique l’un des chercheurs ayant participé à l’étude, Reginald F. Baugh, professeur et chef de service d’otorhinolaryngologie à l’Ohio Medical Center. « Vous courez le risque de réactions allergiques et il y a aussi les inconvénients de la prescription abusive. »
Dans la rédaction des directives qui demandent aux médecins d’informer les parents sur l’importance de gestion de la douleur chez les enfants après la chirurgie, Baugh explique que les chercheurs ont été consterné d’apprendre que de nombreux parents ne donnent pas de médicaments pour soulager la douleur après l’intervention.
« C’est une chose que nous avons appris, l’importance d’expliquer aux parents la nécessité de donner des médicaments contre la douleur à ces enfants » conclut Baugh.