Une césarienne c’est une intervention chirurgicale qui vise à extraire le bébé de l’utérus de sa mère par incision de ce dernier. On l’appelle également accouchement par voie haute.

Le taux de césarienne est en augmentation et elle représente 20% de l’ensemble de tous les accouchements.

Quels sont les types de la césarienne ?

La césarienne peut être pratiquée pendant le travail, ou en dehors du travail.

1. La césarienne pratiquée au cours du travail : l’obstétricien décide de la faire en raison de situations multiples, comme la souffrance fœtale, et stagnation de la dilatation.
2. La césarienne pratiquée en dehors du travail, qu’elle soit programmée ou en urgence. Programmée en cas de présentation vicieuse du fœtus, placenta prævia ou obstacle prævia, bassin rétréci, disproportion fœto-pelvienne, utérus cicatriciel.

En urgence, en cas d’éclampsie sévère, de décollement prématuré du placenta, etc.

Et selon le type d’incision sur la paroi utérine, on distingue plusieurs formes cliniques :

• La césarienne segmentaire transversale : réalisée sur le segment inferieur de l’utérus (la partie située entre le corps et le col utérin).
• La césarienne corporelle : sur le corps utérin.
• La césarienne en T.

Quels sont les indications de la césarienne ?

• La disproportion fœto-pelvienne qui est une incompatibilité entre les dimensions du fœtus et les dimensions du bassin maternel.
• Présentation anormale comme la présentation de siège et, transverse.
• Grossesse multiple.
• La maladie hypertensive de la grossesse chez la maman.
• Pathologies du fœtus comme : la détresse respiratoire, l’iso-immunisation, et le faible poids de naissance.
• Echec d’induction du travail.
• Kyste pelvien ou fibrome utérin.
• Infection maternelle, par exemple herpès et VIH.

Quels sont les indications de la césarienne en urgence ?

• Procidence du cordon ombilical.
• Défaut du progrès fœtal.
• Détresse respiratoire dans la première étape de l’accouchement.
• Hémorragie anté-partum (décollement du placenta ou placent praevia)

La demande de la mère pour une césarienne n’est pas en elle-même une indication, et les raisons pour lesquelles elle a demandé devraient être explorées, et discutées.

Le clinicien a le droit de refuser une demande de césarienne en absence d’une raison identifiable. Cependant la décision de la femme doit être respectée et nécessite souvent un deuxième avis.

Quelle est la méthode de pratiquer une césarienne ?

• Idéalement la césarienne est réalisée sous rachianesthésie ou péridurale. Cela a moins de risques et permet un contact immédiat entre le bébé et sa mère.
• La césarienne classique (par incision verticale) est maintenant rarement utilisée, sauf dans:

• Prématurité avec segment inferieur mal fermé.
• Présentation transverse du fœtus avec rupture des membranes.
• Anomalies structurales du segment inferieur qui rendent son utilisation difficile.
• La présence d’un anneau de constriction.
• Certaines formes de fibrome utérin.
• Certaines formes de placenta prævia antérieur avec un segment inferieur anormalement vasculaire.

• L’incision du segment inferieur est presque toujours utilisée aujourd’hui car elle permet une meilleure cicatrisation, réduit l’infection et diminue les taux de complications post-opératoires.

Quels sont les indications de la césarienne programmée ?

Le risque de morbidité respiratoire est accru chez les bébés nés par césarienne avant le travail, mais ce risque diminue de manière significative après 39 semaines d’aménorrhée. Donc la césarienne programmée ne devrait pas être réalisée avant 39 semaines.

• La présentation du siège: les femmes qui ont une grossesse unique non compliquée avec présentation de siège à 36 semaines de gestation devraient être bénéficiées d’une version par manœuvres externes. La césarienne est offerte aux femmes en travail présentant les mêmes conditions, les femmes ayant une cicatrice ou une anomalie utérine, en cas de souffrance fœtale, de rupture des membranes, des saignements vaginaux. Si la version par manœuvres externes est contre-indiquée la césarienne devrait être proposée, car elle réduit la mortalité périnatale et la morbidité néonatale.
• Grossesse multiple: si le premier jumeau est céphalique, la morbidité et la mortalité périnatale est augmentée pour le deuxième jumeau. Cependant, la césarienne programmée pour le deuxième jumeau reste incertaine et donc elle ne doit pas être systématiquement proposée. Si le premier jumeau n’est pas céphalique l’effet de la césarienne dans l’amélioration de l’issue du deuxième est également incertain, mais la pratique actuelle offre une césarienne programmée. La césarienne pour une grossesse gémellaire compliquée ne doit pas être réalisée avant 38 semaines de gestation, car cela augmente le risque de problèmes respiratoires chez ces bébés.
• La prématurité: elle est associée à une augmentation de la morbidité et la mortalité néonatale. Cependant, l’effet de la césarienne programmée dans l’amélioration de ces conditions reste incertain et donc la césarienne ne doit pas être systématiquement proposée.
• Placenta prævia: si le placenta couvre partiellement ou complètement l’orifice interne du col (grade 3 ou 4 du placenta prævia), la délivrance devrait se faire par césarienne.
• Disproportion fœto-pelvienne: la pelvimétrie n’est pas utile pour prédire l’échec de progression du travail, cependant elle ne doit pas être utilisée dans la prise de décision sur le mode d’accouchement. La taille des chaussures, la taille de la mère et les estimations de la taille du fœtus (par l’échographie ou l’examen clinique) ne prédisent pas correctement la disproportion fœto-pelvienne et ils ne devraient pas également être utilisé.

Quel est le risque de transmission materno-fœtale des infections ?

• Les femmes enceintes séropositives doivent bénéficier d’une césarienne programmée, car elle réduit le risque de transmission materno-fœtale du VIH.
• La transmission materno-fœtale de l’hépatite B peut être réduite si le bébé reçoit des immunoglobulines et la vaccination, cependant dans ces situations, les femmes enceintes atteintes d’hépatite B ne doivent pas être bénéficiées d’une césarienne programmée, car il n’ya pas suffisamment de preuves que cela réduit la transmission materno-fœtale du virus de l’hépatite B.
• Les femmes atteintes de l’hépatite C ne devraient pas être bénéficiées d’une césarienne programmée, car cela ne réduit pas la transmission materno-fœtale du virus. La césarienne réduit le risque de transmission materno-fœtale du virus de l’hépatite C et du VIH si la maman est infectée par les deux à la fois.
• Les femmes atteintes d’une infection génitale primitive due au virus herpès simplex (HSV) au cours du trimestre de la grossesse devraient être bénéficiées d’une césarienne programmée, car elle diminue le risque d’infection néonatale au HSV.
• Les femmes enceintes avec une récurrence de HSV à la naissance doivent être informées qu’il ya une incertitude sur l’effet de la césarienne programmée pour réduire le risque d’infection néonatale au VHS. Par conséquent, la césarienne ne devrait pas être systématiquement programmée dans cette situation.

Accouchement vaginal après césarienne, est-il possible ?

Les risques et les avantages de l’accouchement vaginal après césarienne sont incertains. Par conséquent, la décision sur le mode d’accouchement après une césarienne doit prendre en considération:

• Les préférences et les priorités de la mère.
• Le risque de rupture utérine: c’est une complication rare. Une étude a trouvé un risque de 2,7 ruptures par 1000.
• Le risque de mortalité et de morbidité périnatale.

Les femmes qui ont eu une césarienne, devraient être bénéficiées d’une surveillance électrique du fœtus pendant le travail, les soins pour ces femmes doivent être faits dans une unité où il ya un accès immédiat à une césarienne.

Les femmes qui ont eu une césarienne peuvent être bénéficiées des inducteurs du travail, mais la probabilité de rupture utérine dans ces circonstances est portée à:

• 80 pour 10 000 quand le travail est induit par les non prostaglandines.
• 240 par 10 000 lorsque le travail est induit à l’aide de prostaglandines.

Quelles sont les complications de la césarienne ?

• Embolie pulmonaire
• Hémorragie post-partum.
• Infections.
• Blessures cutanées.
• Lésions urinaires (plaies vésicales, lésions urétérales.)
• Lésions digestives (grêles le plus souvent).
• Pneumonies d’inhalation.
• Sepsis sévère.