Formes et présentations

ABSTRAL 100 microgrammes, comprimé sublingual

Indications

Traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients adultes utilisant des morphiniques pour traiter les douleurs chroniques d'origine cancéreuse. L'accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond.

Posologie

ABSTRAL est réservé aux patients considérés comme tolérants au traitement morphinique de fond de la douleur cancéreuse chronique. Peuvent être considérés comme tolérants aux morphiniques les patients recevant au moins 60 mg de morphine par jour par voie orale, au moins 25 µg de fentanyl par heure par voie transdermique ou une dose équianalgésique d'un autre morphinique depuis une semaine minimum.

Les comprimés sublinguaux d'ABSTRAL doivent être placés directement sous la langue, le plus loin possible. Les comprimés sublinguaux d'ABSTRAL ne doivent pas être avalés, mais fondre complètement sous la langue, sans être mâchés ni sucés. Les patients doivent être informés qu'ils ne doivent pas manger ni boire avant dissolution complète du comprimé sublingual.

Les patients souffrant de sècheresse buccale peuvent utiliser de l'eau pour humidifier la muqueuse buccale avant la prise d'ABSTRAL.

Titration de la dose:

L'objectif de la titration de la dose est d'identifier une dose d'entretien optimale pour le traitement des accès douloureux paroxystiques. Cette dose optimale doit permettre une analgésie adéquate avec un taux acceptable d'effets indésirables.

La dose optimale d'ABSTRAL doit être déterminée pour chaque patient par titration progressive. Plusieurs dosages sont disponibles et peuvent être utilisés pendant la phase de titration. La dose initiale d'ABSTRAL utilisée doit être de 100 µg, avec augmentation de la posologie si nécessaire, dans la gamme des dosages disponibles.

Les patients doivent être surveillés attentivement jusqu'à ce qu'une dose optimale ait été atteinte. La substitution d'ABSTRAL à d'autres produits contenant du fentanyl ne doit pas être effectuée dans un rapport de 1/1 dans la mesure où les différents produits ont des profils d'absorption différents. Tout remplacement d'un autre produit contenant du fentanyl par ABSTRAL doit donner lieu à une nouvelle titration.

Le schéma posologique suivant est recommandé pour la titration. Le médecin doit toutefois toujours prendre en compte les besoins cliniques du patient, son âge et ses maladies concomitantes.

Tous les patients doivent initier le traitement par un seul comprimé sublingual de 100 µg. Si une analgésie adéquate n'est pas obtenue dans les 15 à 30 minutes suivant l'administration du comprimé sublingual, un comprimé sublingual supplémentaire (deuxième) de 100 µg peut être administré. Si une analgésie adéquate n'est pas obtenue dans les 15 à 30 minutes suivant la première dose, pour le traitement du prochain accès douloureux paroxystique il faudra envisager d'administrer le dosage supérieur (voir Figure ci-dessous).. L'augmentation posologique doit se poursuivre par étape jusqu'à obtention d'une analgésie adéquate. Pour des doses (comprimés) initiales de 400 µg et plus, le dosage du comprimé sublingual supplémentaire (deuxième) doit être de 200 µg. Cela est illustré par le tableau ci-dessous.

Pendant la phase de titration, le nombre maximal de comprimés sublinguaux administrés pour un seul accès douloureux paroxystique ne doit pas être supérieur à deux (2).

Dosage (en µg) du premier comprimé sublingual par accès douloureux paroxystique	Dosage (en µg) du second comprimé sublingual, à administrer au besoin 15 à 30 minutes après le premier comprimé
100	100
200	100
300	100
400	200
600	200
800	-

Si la plus forte dose permettant d'obtenir une analgésie efficace provoque des effets indésirables considérés comme inacceptables, une dose intermédiaire peut être administrée (en utilisant selon le cas le comprimé de 100 µg).

Les doses supérieures à 800 µg n'ont pas été évaluées au cours des études cliniques.

Afin de minimiser le risque d'effet indésirable lié aux morphiniques et de déterminer la dose appropriée, les patients doivent être placés sous surveillance médicale stricte pendant le processus de titration.

Traitement d'entretien:

Lorsque la dose appropriée, qui peut être supérieure à un comprimé, a été déterminée, elle doit continuer à être utilisée; la consommation doit être limitée à quatre doses d'ABSTRAL par jour.

Réajustement de la dose:

En cas d'observation d'une modification marquée de la réponse (analgésie ou effets indésirables), une nouvelle adaptation de la dose peut être nécessaire pour assurer le maintien d'une dose optimale.

Si le patient présente plus de quatre accès douloureux paroxystiques par jour pendant plus de quatre jours consécutifs, la dose du morphinique à longue durée d'action utilisé pour traiter la douleur chronique doit être réévaluée. En cas de modification de ce morphinique ou de sa posologie, la dose d'ABSTRAL doit être réévaluée et éventuellement réadaptée pour garantir l'utilisation d'une dose optimale.

Toute nouvelle adaptation de la dose d'un analgésique, quel qu'il soit, doit être impérativement effectuée sous surveillance médicale.

Arrêt du traitement:

Lorsque le traitement par morphinique n'est plus nécessaire, la dose d'ABSTRAL doit être prise en compte avant toute réduction progressive des morphiniques, afin de minimiser l'éventuel syndrome de sevrage.

Chez les patients poursuivant le traitement morphinique de la douleur chronique chez qui le traitement des accès douloureux paroxystiques n'est plus nécessaire, ABSTRAL peut généralement être arrêté immédiatement.

Utilisation chez l'enfant et l'adolescent:

Compte-tenu de l'absence de données de sécurité et d'efficacité pour cette population, ABSTRAL ne doit pas être utilisé chez les patients de moins de 18 ans.

Utilisation chez le sujet âgé:

La titration de la dose doit être particulièrement prudente et l'apparition éventuelle de signes de toxicité du fentanyl doit faire l'objet d'une surveillance stricte.

Utilisation chez les patients insuffisants hépatiques ou rénaux:

L'apparition éventuelle de signes de toxicité du fentanyl doit faire l'objet d'une surveillance stricte chez les patients atteints de troubles hépatiques ou rénaux.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.

L'utilisation de ABSTRAL est contre-indiquée chez les sujets n'ayant jamais reçu de traitement morphinique, en raison du risque de dépression respiratoire pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Dépression respiratoire sévère ou pathologies pulmonaires obstructives sévères.

Effets indésirables

Les effets indésirables attendus avec ABSTRAL sont les effets indésirables typiques des morphiniques qui diminueront d'intensité avec la poursuite du traitement. Les réactions indésirables potentielles les plus graves associées aux morphiniques sont la dépression respiratoire (qui peut entraîner un arrêt respiratoire), l'hypotension et l'état de choc. Les autres réactions indésirables très fréquentes incluent: nausées, vomissements, constipation, céphalées, somnolence/fatigue et étourdissements.

Les effets indésirables susceptibles d'être liés au traitement observés chez les patients et volontaires des études cliniques sur ABSTRAL sont énumérés ci-dessous par système de classe d'organe et par fréquence (très fréquent: ≥ 1/10; fréquent: ≥ 1/100, < 1/10; au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité):

Affections du système nerveux

Très fréquent: étourdissements, somnolence, céphalées

Fréquent: réactions vasovagales, hypœsthésie, paresthésie, hyperacousie

Affections oculaires

Fréquent: troubles de la vision

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent: dépression respiratoire, rhinite, pharyngite

Affections gastrointestinales

Très fréquent: nausées

Fréquent: vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, constipation, gêne gastrique, dyspepsie, sècheresse buccale

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquent: rash, prurit

Affections vasculaires

Fréquent: hypotension orthostatique, bouffées vasomotrices, bouffées de chaleur

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Très fréquent: fatigue

Fréquent: asthénie, irritation au site d'application

Affections psychiatriques

Fréquent: dépression, anorexie, troubles de la concentration, euphorie

Tous les effets indésirables ci-dessus ont été rapportés chez des volontaires ayant reçu ABSTRAL mais n'ayant jamais reçu d'autre traitement morphinique. Les patients (n = 23) traités par ABSTRAL ont rapporté uniquement: étourdissements, nausées et vomissements.

Les effets indésirables suivants associés à d'autres produits contenant du fentanyl ont également été rapportés (très fréquent: ≥ 1/10; fréquent: ≥ 1/100, < 1/10; peu fréquent: ≥ 1/1 000, < 1/100; rare: ≥ 1/10 000, < 1/1000; très rare: < 1/10 000; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles)):

Affections cardiaques

Peu fréquent: bradycardie, tachycardie, hypertension

Très rare: arythmies

Affections du système nerveux

Fréquent: myoclonie, insomnie, dysgueusie

Peu fréquent: démarche anormale/incoordination, vertiges, amnésie, troubles de la parole, tremblements

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Peu fréquent: hypoventilation, asthme, dyspnée

Très rare: apnée, hémoptysie

Affections gastro-intestinales

Fréquent: occlusion gastro-intestinale, dysphagie, ulcération buccale/stomatite, affections linguales

Peu fréquent: hypertrophie abdominale, flatulence, soif

Rare: hoquet

Affections du rein et des voies urinaires

Peu fréquent: rétention urinaire, dysurie

Très rare: spasme vésical, oligurie

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Très fréquent: sueurs

Lésions, intoxications et complications liées aux procédures

Fréquent: lésions accidentelles

Affections vasculaires

Fréquent: vasodilatation

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Peu fréquent: malaise

Affections psychiatriques

Fréquent: hallucination, état confusionnel, anxiété, nervosité, troubles de la pensée, rêves anormaux

Peu fréquent: agitation, dépersonnalisation, labilité émotionnelle

Précautions d’emploi

Les patients et le personnel soignant doivent être informés que ABSTRAL contient une substance active à une dose qui peut être mortelle pour un enfant. Par conséquent, tous les comprimés doivent être conservés hors de la portée et de la vue des enfants.

En raison des effets indésirables potentiellement graves des traitements morphiniques comme ABSTRAL, les patients et le personnel soignant doivent être informés de l'importance de la prise correcte de ABSTRAL et informés des mesures à prendre en présence de symptômes de surdosage.

Avant l'instauration de ABSTRAL, le traitement morphinique à longue durée d'action utilisé pour contrôler la douleur chronique doit avoir été stabilisé.

Une accoutumance et une dépendance physique et/ou psychologique sont susceptibles d'apparaître lors de l'administration répétée de morphiniques tels que le fentanyl. La toxicomanie iatrogène est rare dans le cadre de l'utilisation thérapeutique des morphiniques.

Comme tous les morphiniques, ABSTRAL est associé à un risque de dépression respiratoire cliniquement significative. La phase de titration doit être réalisée avec une prudence particulière chez les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive ou d'une autre pathologie (par ex.: myasthénie grave) les prédisposant à une dépression respiratoire, en raison de la majoration du risque de dépression respiratoire pouvant entraîner un arrêt respiratoire.

ABSTRAL ne doit être administré qu'avec une extrême prudence aux patients susceptibles de présenter une sensibilité particulière aux effets cérébraux de l'hypercapnie, comme les patients présentant des signes d'hypertension intracrânienne, des troubles de la conscience, un coma ou des tumeurs cérébrales. Les morphiniques pouvant masquer l'évolution clinique chez les patients atteints de traumatismes crâniens, ils ne doivent être utilisés dans ce cadre qu'en cas d'absolue nécessité.

Administré par voie intraveineuse, le fentanyl peut provoquer une bradycardie. ABSTRAL doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une bradyarythmie.

Les données obtenues à la suite de l'administration intraveineuse de fentanyl suggèrent la possibilité d'une réduction de sa clairance et d'une augmentation de sa demi-vie chez les patients âgés, qui pourraient être plus sensibles à la substance active que les patients plus jeunes. Les patients âgés, cachectiques ou affaiblis doivent faire l'objet d'une surveillance attentive en cas d'apparition de signes de toxicité du fentanyl, entraînant si nécessaire une réduction de la dose.

ABSTRAL doit être administré avec prudence chez les patients présentant des troubles hépatiques ou rénaux, en particulier pendant la phase de titration. L'utilisation de ABSTRAL chez des patients insuffisants hépatiques ou rénaux pourrait augmenter la biodisponibilité du fentanyl et réduire sa clairance systémique, ce qui pourrait entraîner une augmentation et une prolongation des effets morphiniques.

Une prudence particulière doit être apportée au traitement des patients hypovolémiques ou hypotendus.

ABSTRAL n'a pas été étudié chez les patients présentant des lésions buccales ou une mucite. Un risque d'augmentation de l'exposition systémique au médicament peut exister chez ces patients et une prudence particulière est donc recommandée pendant la titration.

La suspension du traitement par ABSTRAL ne devrait pas entraîner d'effet notable, mais les symptômes possibles de sevrage incluent: anxiété, tremblements, sueurs, pâleur, nausées et vomissements.

Interactions medicamenteuse

+ Inhibiteurs du CYP3A4

Le fentanyl est métabolisé par le CYP3A4. Les médicaments qui inhibent l'activité du CYP3A4 tels que les macrolides (par ex.: érythromycine), les antifongiques imidazolés (par ex. kétoconazole, itraconazole) et certains inhibiteurs de la protéase (par ex.: ritonavir) sont susceptibles d'augmenter la biodisponibilité du fentanyl en diminuant sa clairance systémique, ce qui pourrait accroître ou prolonger les effets des morphiniques. Le jus de pamplemousse est également un inhibiteur du CYP3A4. Le fentanyl doit donc être administré avec prudence lorsque des inhibiteurs du CYP3A4 sont administrés de façon concomitante.

+ Autres dépresseurs du SNC

L'administration concomitante d'autres dépresseurs du SNC tels que: autres dérivés morphiniques (analgésiques ou antitussifs), anesthésiques généraux, myorelaxants, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H1 sédatifs, barbituriques, anxiolytiques (benzodiazépines), hypnotiques, neuroleptiques, clonidine et substances apparentées peuvent augmenter les effets dépresseurs du SNC. Une dépression respiratoire, une hypotension et une sédation profonde peuvent apparaître.

+ Alcool

L'alcool potentialise les effets sédatifs des analgésiques morphiniques. L'administration concomitante de boissons alcoolisées ou de médicaments contenant de l'alcool et de ABSTRAL n'est donc pas recommandée.

+ Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO)

L'utilisation de ABSTRAL n'est pas recommandée chez les patients ayant reçu des dans les 14 jours précédant la prise, en raison de la potentialisation sévère et imprévisible des analgésiques morphiniques par les IMAO.

+ Agonistes-antagonistes partiels morphiniques (par ex: buprénorphine, nalbuphine, pentazocine)

L'utilisation concomitante d'agonistes-antagonistes partiels morphiniques (par ex: buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) n'est pas recommandée. En effet, ceux-ci possèdent une forte affinité pour les récepteurs morphiniques, avec une activité intrinsèque relativement faible; ils antagonisent donc partiellement l'effet analgésique du fentanyl et peuvent entraîner des symptômes de sevrage chez les patients morphinodépendants.

Grossesse

L'innocuité du fentanyl durant la grossesse n'a pas été démontrée. Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction. Le risque potentiel en clinique n'est pas connu. Le fentanyl doit être utilisé au cours de la grossesse uniquement en cas de nécessité absolue.

Un traitement prolongé au cours de la grossesse est associé à un risque de symptômes de sevrage chez le nouveau-né.

Il est recommandé de ne pas utiliser le fentanyl pendant le travail et l'accouchement (y compris en cas de césarienne), car il franchit la barrière placentaire et peut entraîner une dépression respiratoire chez le fœtus ou le nouveau-né.

Allaitement

Le fentanyl est excrété dans le lait maternel et peut entraîner une sédation et une dépression respiratoire chez le nourrisson. Il doit être utilisé pendant l'allaitement, uniquement si le bénéfice attendu dépasse clairement les risques potentiels pour la mère et l'enfant.