Liquide pleural

Par Dr. A. Bakzinski , le lundi 16 septembre 2013. Mise à jour lundi 16 novembre 2015

L’examen chimique, cytologique et bactériologique d’un liquide pleural retiré par ponction contribue au diagnostic de la pleurésie.

Aspect

Le liquide pleural peut être clair ou citrin, hémorragique (hématique si le taux des hématies est > 10 000/μL, sanglant s’il est > 100 000/μL), puriforme ou purulent s’il existe des polynucléaires altérés, lactescent (chyliforme riche en cholestérol, avec des lipides < 3 g/L, chyleux riche en triglycérides avec des lipides > 5 g/L), chocolat (amibiase), visqueux (mésothéliome).

Chimie

L’analyse biochimique du liquide permet de distinguer exsudats et transsudats selon les critères de Light.

Critères de Light

Le liquide est un exsudat s’il présente au moins l’un des critères suivants :

  • rapport protéines pleurales/protéines sériques > 0,5 ;
  • LDH de la plèvre > 200 UI/L ;
  • rapport LDH de la plèvre/LDH sériques > 0,5.

En pratique, une protidopleurie > 30 g/L est en faveur d’un exsudat, ne protidopleurie < 30 g/L en faveur d’un transsudat.

Exsudats

La majorité des exsudats sont des épanchements tumoraux. Le liquide est hémorragique dans 60 % des cas, sérofibrineux dans les autres cas, exceptionnellement chyleux. Le cancer bronchopulmonaire à extension pleurale en est la cause principale chez l’homme, le cancer du sein chez la femme. Des marqueurs tumoraux peuvent

être recherchés dans les liquides exsudatifs : ACE, CA 15-3, CA 125, CA 549, etc., mais le diagnostic est affaire de thoracoscopie. Le dosage de l’acide hyaluronique est intéressant lorsqu’on soupçonne un mésothéliome, à condition de ne prendre en compte que des élévations supérieures à 10 ou 20 fois les concentrations normales qui sont de l’ordre de 80 mg/L. Il ne remplace évidemment pas la thoracoscopie.

La glycopleurie est classiquement basse et le pH est compris entre 7,30 et 7,40 dans la tuberculose pleurale. Dans les pays développés, celle-ci se rencontre chez la personne âgée et l’immunodéprimé.

La glycopleurie est très abaissée, < 1,10þmmol/L (0,20 g/L) ou indosable dans la polyarthrite rhumatoïde avec une baissedes éléments du complément associée à une augmentation des complexes immuns.

Une pleurésie fugace, fébrile, peu abondante et bilatérale complique fréquemment le lupus érythémateux disséminé. Le liquide pleural montre la présence d’ACAN, et une baisse du complément.

Il est possible de doser l’amylase dans le liquide pleural et des chiffres 5 à 10 fois supérieurs aux taux sanguins simultanés ont valeur d’orientation. Ils s’observent dans les affections pancréatiques, mais également les métastases pleurales de cancer digestif et les mésothéliomes. L’absence d’amylase dans le liquide pleural permet, à l’inverse, d’éliminer une affection pancréatique causale.

Transsudats

La plupart des transsudats sont dus à une insuffisance ventriculaire gauche, rarement à une cirrhose hépatique par transfert diaphragmatique d’un transsudat péritonéal.

Cytologie

Seuls quelques profils cytologiques particuliers ont valeur d’orientation :

  • la prédominance lymphocytaire d’un exsudat oriente vers une tuberculose lorsque les leucocytes < 5 000/μL comprennent plus de 90 % de lymphocytes ;
  • la présence d’éosinophiles n’oriente vers aucune cause particulière, contrairement à une idée reçue ;
  • l’existence de polynucléaires altérés, même en l’absence de germe, évoque l’origine bactérienne ou tuberculeuse d’un épanchement.

Microbiologie

Il est systématique de rechercher des germes banaux et des BK par examen direct et culture. Cependant, la négativité des résultats n’élimine pas une cause infectieuse ; très souvent la pleurésie est réactionnelle ou secondaire à une infection pulmonaire déjà traitée par antibiothérapie. En cas de tuberculose pleurale, les recherches bactériologiques sont souvent négatives dans le liquide. La maladie est reconnue par la biopsie de la plèvre pariétale, à l’aiguille à l’aveugle ou dirigée par thoracoscopie.

Sources & bibliographie

  • René Caquet. 2010. 250 examens de labotaroire Prescription et interprétation. Edition Masson, Belgique, 384 p.

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