(Article mis à jour le 20/07/2013) La protéinurie est la plus fréquente des anomalies urinaires, elle se définie par la présence de protéines dans les urines (Protéinurie) à un taux supérieur à 150 mg (soit 0,15 g) par 24 heures. La protéinurie peut être détectée à la bandelette urinaire quand son taux est > 300 mg/l et elle doit être confirmée par un dosage pondéral au laboratoire (protéinurie des 24h). La bandelette urinaire ne détecte que l’albumine parmi toutes les autres protéines qui peuvent exister dans les urines. Une protéinurie est toujours pathologique, sauf dans une seule situation où la protéinurie de 300mg/24 est considérée comme normale : la grossesse.

Physiopathologie

Physiologiquement, il existe une petite quantité de protéines dans les urines de l’ordre de 50 – 100mg/24h, la filtration glomérulaire de ces protéines plasmatiques dépend de leur taille et leur charge. Lorsque la filtration concerne une protéine de petit poids contenue en grande quantité dans le plasma induit une protéinurie de surcharge (chaînes légères du myélome, lysosymes de la leucémie aiguë myélomonocytaire, myoglobine après rhabdomyolyse) l’altération de la filtration glomérulaire par trouble hémodynamique ou altération de la paroi capillaire provoquant une protéinurie glomérulaire ; Le troisième mécanisme est la diminution de la réabsorption-dégradation tubulaire donnant une protéinurie tubulaire.

Quantification et étude qualitative

Dépistage d’une protéinurie

Le dépistage de la protéinurie se fait sur la bandelette urinaire qui permet une estimation semi-quantitative car ne traite pas la totalité des urines émises sur 24 h et ne détecte que l’albumine alors que sa sensibilité est diminuée pour les autres protéines.

Les fausses positives de la protéinurie sur bandelettes urinaires sont :

• Bandelettes trop ancienne
• Urines alcalines
• Hématurie macroscopique

Les fausses négatives sont les chaînes légères qui ne sont pas détectées par les bandelettes

 

Le dépistage de la protéinurie se fait par bandelettes urinaires : Albustix®  Multistix ®  (faible coût, facilité d’emploi), le résultat visuel va du zéro à quatre croix.

Résultats de la bandelette urinaire
Négatif	0 mg/L
Trace	≤ 100 mg/L
1+	≤ 300 mg/L
2+	≤ 1 g/L
3+	≤ 3 g/L
4+	≥ 3 g/L

Quantification et confirmation d’une protéinurie

Le dosage pondérale des urines de 24 h permet de confirmer et de quantifier la protéinurie, la protéinurie peut aussi être estimée sur un échantillon par rapport protéine totale/créatininurie.

Le degré de la protéinurie est un facteur pronostique essentiel lors du diagnostic et suivi de tout patient ayant une glomérulopathie : un débit de protéinurie important (plus de 3 g/24h) ou persistant est corrélé au risque de progression vers l’insuffisance rénale.

Le dosage de la microalbuminurie, définie par présence de 30 – 300 mg d’albumine dans les urines par jour, est recommandé pour le dépistage et le suivi de la néphropathie diabétique ou vasculaire. Témoigne de l’existence d’une micro-angiopathie et d’un risque vasculaire accru.

Le recueil urinaire se fait sur les urines des 24 heures permettant la quantification de la protéinurie albuminurie, permettant d’éliminer la dépendance de la dilution des urines.

La méthode de recueil des urines doit être rigoureuse, elle est parfois contraignante pour le patient : Il faut vider la vessie le matin à 08 h sans recueillir les urines, ensuite, dans un récipient propre, recueillir toutes les urines (même celles de la nuit) jusqu’à 08h du lendemain. Il est souhaité de maintenir les urines à +4°C pendant la durée de la collecte.

La quantification de la microalbuminurie fait appel à des méthodes de dosage immunologiques mesurant spécifiquement l’albumine.

Quantification d’une protéinurie/albuminurie
Urines	Urines des 24 heures
Normoalbuminurie	< 30 mg /24h
Microalbuminurie	30 – 300 mg/24h
Protéinurie	> 300 mg/24h

Toxicité rénale de la protéinurie

Si la protéinurie traduit une atteinte rénale, elle peut en elle-même être toxique pour le rein, car le passage anormal de protéines à travers la barrière de filtration glomérulaire peut induire une atteinte glomérulaire ; Une protéinurie supérieure à 3 g/24h est particulièrement défavorable. Et indépendamment de l’étiologie, la réduction d’une protéinurie par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) est bénéfique.

Etude qualitative

L’analyse qualitative par électrophorèse des protéines urinaires sépare les protéinurie sélectives caractérisant les néphropathies glomérulaires des protéinuries non sélectives pouvant survenir dans toutes les néphropathies.

Rappel sur la barrière glomérulaire

La barrière de filtration glomérulaire comporte trois structures : endothélium fenêstré, membrane basale glomérulaire, les podocytes et cellules épithéliales de la chambre urinaire. Cette barrière filtre librement toutes les molécules de rayon inférieur à 2,6 nm, le passage de grosses molécules telles les protéines est gêné : seul 1% de l’albumine plasmatique traverse cette barrière.

Sélectivité de la protéinurie

Une augmentation de la perméabilité glomérulaire engendre une protéinurie ; Si les pores ne permettent que le passage de molécules de rayon inférieur ou égal à l’albumine la protéinurie est sélective. Si les pores sont de grande taille la protéinurie sera dite non sélective.

En pratique, c’est grâce à L’électrophorèse des protéines urinaires des 24h qu’on peut classer la protéinurie :

• Protéinurie sélective : > 80% d’albumine
• Protéinurie non sélective : < 80% d’albumine

Classification des protéinuries

Protéinurie bénigne isolée

il s’agit d’une protéinurie isolée sans hématurie et avec une fonction rénale normale, elle est bénigne, elle peut être fonctionnelle, idiopathique transitoire ou orthostatique.

Protéinurie fonctionnelle

Elle est habituelle lors d’une fièvre, exercice physique intense, stresse psychologique, exposition au froid. L’évolution de cette protéinurie est transitoire et disparaît en 48 heures.

Protéinurie idiopathique transitoire

Forme de protéinurie retrouvée chez l’enfant et l’adulte jeune, elle ne s’accompagne d’aucune anomalie du sédiment urinaire. Elle peut varier d’un échantillon à un autre, elle s’accompagne de lésions de fibrose et/ou augmentation de cellularité. Cette protéinurie peut disparaitre et nécessite une surveillance de la fonction rénale.

Protéinurie orthostatique

La protéinurie orthostatique est une protéinurie qui par définition disparaît en position couchée, observée avant l’âge de 30 ans, elle dépasse exceptionnellement 2 g/L, elle diminue avec l’âge et souvent disparaît à l’âge adulte.

Protéinurie persistante isolée

Elle est dite persistante car persiste quelque soit la position sur plusieurs échantillons, et isolée car sans anomalie du sédiment urinaire ni pathologie associée. Elle évolue rarement vers l’insuffisance rénale et nécessite une surveillance annuelle de la fonction rénale et de la protéinurie.

Protéinurie non néphrotique avec atteinte rénale

Microalbuminurie

Elle touche 5 – 8 % de la population, elle traduit une atteinte glomérulaire précoce au cours de l’évolution d’un diabète. Elle serait aussi le reflet d’un risque cardiovasculaire accru.

Protéinurie tubulaire

Il s’agit d’une protéinrie habituellement de 1 g/24 h, ne dépasse pas les 2 g. constituée essentiellement de bêta-2-microglobuline et de chaînes légères. Une leucocyturie amicrobienne est souvent associée.

Elle se voit dans le cas :

• Néphropathies toxiques (métaux lourds, analgésiques)
• Néphropathie endémique des Balkans,
• Pyélonéphrites chroniques
• Rejets de greffe rénale
• Néphroangiosclérose

Protéinurie glomérulaire

La majorité des glomérulonéphrites primitives ou secondaires peuvent s’accompagner d’une protéinurie inférieure à 3 g/24 h, habituellement non sélective : glomérulosclérose diabétique, néphroangiosclérose, maladie de Berger.

On peut retrouver une protéinurie supérieure à 3 g/24 h au cours d’une prééclampsie, insuffisance cardiaque, sténose d’une artère rénale.

Protéinurie néphrotique

Le syndrome néphrotique est l’association d’œdèmes, protéinurie supérieure à 3 g/24 h et d’hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L

Une protéinurie supérieure à 3 g/24 h, indépendament de son étiologie, est un facteur de mauvais pronostic  l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.

Si la protéinurie est sélective, il s’agit de lésions glomérulaires minimes avec ou sans hyalinose segmentaire et focale

Si la protéinurie est non sélective, il s’agit de glomérulosclérose diabétique, glomérulonéphrite aiguë streptococcique, amylose rénale, glomérulonéphrite membranoproliférative et glomérulonéphrite extracapillaire.

Cas particulier: protéinurie du myélome multiple.

C’est une protéinurie abondante, qui n’est pas détectée par la bandelette urinaire, car les protéines sont autres que l’albumine, l’électrophorèse des protéines objective un pic monoclonal.